Директору Т-УФСБ России
по Нижегородской области
генерал-майору
Зайцеву М. С.
Я, *ФИО, год рождения*, проживающий(-ая) по адресу: *адрес проживания*, хочу /пожаловаться на *Сотрудника УФСБ, ФИО*, так как считаю, что мои права были нарушены.
*полное описание ситуации*.
К обращению прикладываю...