Руководителю следственного отдела УФСБ России по Нижегородской области,Директору УФСБ
Сайто Д.И
От: (Ф.И.О. заявителя)
Адрес регистрации:
Номер мобильного телефона:
(Излагается содержание заявления о преступлении: место, время, обстоятельства произошедшего, наступившие последствия, материальный ущерб, телесные повреждения, имеющиеся данные о лице, совершившем преступление и т.д.)
На основании вышеизложенного прошу:
Дата:
Подпись:
Расшифровка подписи:
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ) предупрежден(а).
_____________
(Подпись)